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成醫洗腎險用漂白水 清潔員出包 : 中國時報【曹婷婷╱台南報導】 連環「誤會」險釀大禍!成大醫院5月24日險誤用漂白水當洗腎透析藥水,所幸及時發現,台南市衛生局6日赴成大醫院釐清責任歸屬,確認是血液透析室內、外部潔人員,先是稀釋漂白水倒進空桶卻未撕標籤,導致另名清潔人員誤會藥水桶是透析液,好心放回架上,衛生局調查後將送醫審會,也要求院方全面檢討。 近來醫院洗腎出包事件一波接一波,台南市衛生局醫事科長陳月英表示,昨天到成大醫院了解調查,成大醫院血液透析室清潔人員分為內部和外部,事發當天,一名外部清潔工看到藥水空桶放置外面走廊,就把漂白水稀釋完倒進空桶並擺在走道上,但卻未撕掉透析藥水標籤。 豈料,不知情的內部清潔工誤當藥水桶裡是透析液,以為護理人員忘在外面,主動幫忙拿進透析室並放置架上,直到護理人員將該桶液體加進血液透析機器,機器發出警示聲響,這才知道液體有誤;雖然漂白水並未進入病患人體,但2名清潔工一連串「烏龍」,不只差點釀大錯,也讓醫院賠上名譽。 成大醫院血液透析室主任郭德輝表示,藥水桶都貼有標籤,不熟悉作業的人員沒有做好標示,因此造成人員分辨有誤;經過這一起事件後,內部深自檢討,要求空桶不再重複回收利用,全都當醫療廢棄物處置。 陳月英表示,除了已經要求院方均須將使用過後的空桶撕掉標籤,也要求院方進行全體人員的教育訓練,日後衛生局也會要加強督導。她說,等院方把資料送來後,再送醫審會,請委員審查相關作業流程、文件,看有無違反醫療法?比照台大醫院事件辦理。 衛生局強調,成大醫院5日才向衛生局病安通報,因目前病安通報並未規定事件發生後限期多久要通報,也沒規範何種事件須通報,多採鼓勵性質和免責方式盼醫療院所能誠實通報狀況,衛生局也將先蒐集相關資料再作後續檢討。 相關新聞影音
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